It is important to be aware of your rights when paying for behavioral/medical services out of pocket, meaning you are not using your insurance to assist with paying for services. No Surprise Billing Act (OMB CONTROL NUMBER: 0938-1401)/ Ley Sin Sopresas (NÚMERO DE CONTROL DE LA OMB: 0938-1401) You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost. Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance, an estimate of the bill for medical items and services. You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees. “Out-of-network” describes providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan. Out-of-network providers may be permitted to bill you for the difference between what your plan agreed to pay and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your annual out-of-pocket limit. “Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care - like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item. You can also ask your health care provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service. If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill. Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate. For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises If you believe you’ve been wrongly billed, you may file a complaint with the federal government at https://www.cms.gov/nosurprises/consumers or by calling 1-800-985-3059. You may also file a complaint with the Arizona Department of Insurance and Financial Institutions at https://difi.az.gov/soonbdr. Visit https://www.cms.gov/files/document/model-disclosure-notice-patient-protections-against-surprise-billing-providers-facilities-health.pdf for more information about your rights under Federal law. Visit https://difi.az.gov/soonbdr for more information about your rights under Arizona state law. Tiene derecho a recibir un "Estimado de Buena Fe" para explicar el costo de su atención médica. Según la ley, los proveedores de atención médica deben proporcionar a los pacientes que no tienen seguro médico o que no lo utilizan una estimación de la factura de los artículos y servicios médicos. Tiene derecho a recibir un Estimado de Buena Fe del costo total previsto de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados como exámenes médicos, medicamentos recetados, equipo médico y gastos hospitalarios. "Fuera de la red" se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo" (balance billing). Es probable que este monto sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de gastos de bolsillo. "Facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién participa en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente recibe atención de un proveedor fuera de la red. Asegúrese de que su proveedor de atención médica le entregue un Estimado de Buena Fe por escrito al menos un día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede solicitarle a su proveedor de atención médica, o a cualquier otro proveedor que elija, un Estimado de Buena Fe antes de programar un artículo o servicio. Si recibe una factura que supera en al menos $400 su Estimado de Buena Fe, puede disputarla. Asegúrese de guardar una copia o foto de su Estimado de Buena Fe. Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre su derecho a un Estimado de Buena Fe, visite www.cms.gov/nosurprises. Si cree que le han facturado incorrectamente, puede presentar una queja ante el gobierno federal en https://www.cms.gov/nosurprises/consumers o llamando al 1-800-985-3059. También puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros e Instituciones Financieras de Arizona en https://difi.az.gov/soonbdr. Visite https://www.cms.gov/files/document/model-disclosure-notice-patient-protections-against-surprise-billing-providers-facilities-health.pdf para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal. Visite https://difi.az.gov/soonbdr para obtener más información sobre sus derechos según la ley estatal de Arizona.